Febre Maculosa, sinais e sintomas!


Como todos já ouviram dizer e alguns até culparam a Capivara pela Febre Maculosa, é preciso esclarecer que a enfermidade é desencadeada por uma bactéria chamada  Rickettsia rickettsii (riquétsia) foi descrito por Howard Taylor Ricketts, em 1906.

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Febre Maculosa

No Brasil, a febre maculosa também é conhecida como TIFO transmitido pelo carrapato, febre petequial ou febre maculosa brasileira. Foi reconhecida pela primeira vez, no Brasil, em 1929, em São Paulo.

A bactéria gram negativa Rickettsia rickettsii, causadora da febre maculosa, é intracelular (se hospeda no interior da célula) obrigatoriamente e reside no citoplasma do hospedeiro, tanto do vertebrado quanto do vetor invertebrado que a transmite, a bactéria  é bem pequena, medindo de 0,3 a 1,00 µm, com um genoma que varia de 1.1 a 1.6 Mb.

EPIDEMIOLOGIA

A febre maculosa ocorre em países ocidentais, particularmente os Estados Unidos, o Canadá, o México, o Panamá, a Costa Rica, a Argentina, a Colômbia e o Brasil. Dados dos Estados Unidos indicam uma maior incidência em crianças de 5 a 9 anos e em adultos entre 40 e 64 anos. Também é alta a incidência entre homens e brancos .

No Brasil, a maioria dos casos de febre maculosa se concentra na Região Sudeste, com casos esparsos em outros estados brasileiros, em especial no Sul do Brasil. Essa maior incidência coincide com a presença do principal vetor e reservatório — o carrapato estrela — Amblyomma cajennense. Estão ainda associadas à transmissão da febre maculosa as espécies Amblyomma aureolatum e Amblyomma dubitatum . A sazonalidade da incidência da doença é importante e está relacionada ao aumento da atividade do carrapato, promovendo maior contato com o ser humano, ocorrendo de junho a outubro . O carrapato se localiza em pastos e gramados, preferencialmente em lugares distantes do sol, bem assombreados e próximos a rios e lagos, podem ser transportados de qualquer lugar por pássaros, em razão disso, chegam em qualquer local, inclusive os grandes centros urbanos.

O desenvolvimento do Amblyomma cajennense se dá ao longo de 1 ano, com três estágios parasitários. As SINOPSE Embora no Brasil o número de casos confirmados de febre maculosa esteja em declínio desde 2005, a taxa de mortalidade (20 a 30%) ainda é muito alta quando comparada a outros países. Esse alto índice de mortalidade tem estreita relação com a dificuldade em fazer o diagnóstico e estabelecer a terapia apropriada. Apenas dois grupos de antibióticos têm comprovada eficácia clínica, o cloranfenicol e as tetraciclinas. Até pouco tempo atrás, as tetraciclinas eram reservadas aos pacientes adultos em virtude das alterações dentárias e ósseas em crianças. Recentemente, entretanto, a Academia Americana de Pediatria e diversos autores têm recomendado a utilização da doxiciclina também em crianças. Em casos mais severos, a falta de experiência com uma tetraciclina injetável no Brasil faz com que se opte pelo cloranfenicol injetável. Como o pronto diagnóstico e a escolha adequada do fármaco são fatores determinantes de um prognóstico positivo, todos os profissionais da saúde devem estar melhor preparados para reconhecer e tratar a febre maculosa. Palavras-chave: febre maculosa das Montanhas Rochosas; notificação de doenças; Brasil. 462 Rev Panam Salud Publica 27, 2010 Temas de actualidad Del Fiol et al. • Febre maculosa no Brasil ninfas hexápodes (larvas) ocorrem entre os meses de março e julho e sobrevivem até 6 meses sem alimento. As ninfas octópodes ocorrem entre os meses de julho e novembro, e os adultos, de novembro a março, podendo sobreviver até 1 e 2 anos, respectivamente, sem alimentação.

MORTALIDADE

A taxa de mortalidade está claramente relacionada ao diagnóstico precoce e à instalação rápida da terapia apropriada. Em casos em que a terapia é iniciada nos 3 primeiros dias da doença, a taxa de mortalidade está em torno de 2% em crianças e 9% em idosos (> 65 anos). Pacientes com deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase também apresentam maiores taxas de mortalidade, provavelmente em função de menor atividade do sistema imunológico.

No Brasil, as taxas de mortalidade giram em torno de 20 a 30%, em função das dificuldades em fazer o diagnóstico e estabelecer a terapia apropriada, relacionadas ao pouco conhecimento sobre a doença e à sintomatologia pouco específica

TRANSMISSÃO

A transmissão da riquétsia se dá pela picada do carrapato em qualquer uma de suas fases (larva, ninfa e adulto). Para que o carrapato transmita a doença, é necessário que fique aderido à pele, se alimentando, por um período de 6 a 10 horas.

É importante notar que as picadas das larvas e das ninfas, por serem menos dolorosas, são as que têm a maior probabilidade de transmitir o microrganismo, pois o ser humano não percebe a picada e permite que ocorra a transmissão. A picada do adulto, por ser muito dolorida, prontamente é percebida, e pode-se retirar o carrapato a tempo de não transmitir a doença.

PATOGÊNESE

A partir da picada do carrapato infectado, a riquétsia se dissemina pelo organismo via vasos linfáticos e pequenos vasos sanguíneos, atingindo pele, cérebro, pulmões, coração, fígado, baço, pâncreas e trato gastrointestinal. Em todos os tecidos atingidos, a riquétsia invade o endotélio (parte mais interna do tecido celular) vascular, onde se replica para atingir células da musculatura lisa tipo (coração)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Os sintomas iniciais são inespecíficos, com o paciente apresentando febre alta, em torno de 39,5º C, cefaleia, mialgias, mal-estar generalizado e hiperemia das conjuntivas. Os sintomas gastrointestinais aparecem em um número significativo de pacientes. O quadro inclui vômitos, diarreia e dor abdominal, podendo ser confundido com abdômen agudo. Hepatoesplenomegalia pode estar presente em até 33% dos pacientes. O exantema máculo-papular,(vermelhidão incomum no canto do olho) principal sinal para definir o diagnóstico, aparece em poucos pacientes no 1º dia da doença, mostrando-se em cerca de 49% dos doentes até o 3º dia e em 91% dos doentes até o 5º dia. O retardo no aparecimento do exantema macular (erupção cutânea avermelhada na pele) semelhante ao sarampo, ou agora a Dengue,  determina atraso no diagnóstico e piora do prognóstico pela dificuldade de emprego do tratamento adequado. A falta desse sinal dificulta muito o diagnóstico clínico, podendo atingir de 9 a 12% dos infectados, mais especialmente idosos e pessoas com pele negra

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Em virtude da sintomatologia extremamente inespecífica, o diagnóstico precoce torna-se difícil, com sugestões de:

leptospirose;

dengue;

hepatite viral;

salmonelose;

encefalite;

malária ou pneumonia por Mycoplasma pneumoniae.

Com a progressão da doença e o surgimento do exantema, surge ainda confusão com:

Meningococcemia;

Sepse;

Virose exantemática;

ou ainda outras riquetsioses do grupo do tifo, como erliquiose e borreliose . 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A confirmação laboratorial é essencial para se estabelecer o diagnóstico específico da febre maculosa. Os exames inespecíficos incluem:

• hemograma: são comuns a anemia e a trombocitopenia. A redução do número de plaquetas é um achado 464 Rev Panam Salud Publica 27, 2010 Temas de actualidad Del Fiol et al.

• Febre maculosa no Brasil frequente e auxilia no diagnóstico. Os leucócitos podem estar normais, aumentados ou diminuídos, podendo apresentar desvio para a esquerda.

• Enzimas: creatinoquinase (CK), desidrogenase lá- tica (LDH), aminotransferases (ALT e AST) e bilirrubinas estão geralmente aumentadas. Os exames específicos são descritos a seguir.

• Reação de imunofluorescência indireta (IFI): é o mé- todo sorológico mais utilizado e o mais disponível na rotina laboratorial. Trata-se de uma reação de alta sensibilidade e especificidade que pode ser utilizada para a pesquisa de imunoglobulinas específicas (IgM e IgG). Em geral, os anticorpos são detectados entre o 7o e o 10o dia da doença. Títulos de anticorpos superiores ou iguais a 1:64, em uma única amostra, ou uma diferença de quatro vezes no título de anticorpos observada em duas amostras pareadas de soro, coletadas com diferença de 2 a 4 semanas, são os requisitos para confirmação diagnóstica através da sorologia.

TRATAMENTO

O sucesso do tratamento está relacionado à precocidade e à especificidade de sua instalação. Os únicos fármacos com comprovada ação e eficácia são as tetraciclinas e o cloranfenicol. Testes in vitro e em cães têm mostrado alguma ação das quinolonas e macrolí- deos (claritromicina), mas a experiência clínica ainda é incipiente e o uso dessas substâncias não é recomendado. Agentes beta-lactâmicos e aminoglicosídeos não apresentam qualquer atividade contra a riquétsia. As sulfas são absolutamente contraindicadas, pois agem como substrato e fator de nutrição para o microrganismo, facilitando ainda mais sua replicação, com consequente agravamento do quadro clínico. A escolha entre cloranfenicol e tetraciclina (doxiciclina) relaciona-se à gravidade da doença. Em casos mais severos, em virtude da ausência no Brasil de uma tetraciclina para uso endovenoso, preconiza-se o cloranfenicol. Em adultos, o cloranfenicol deve ser usado na dose de 50 a 75 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas. Em geral utiliza-se 1 g de cloranfenicol endovenoso de 6 em 6 horas até que haja uma melhora no estado geral do paciente, substituindo-se a terapia parenteral pela oral, na dose de 500 mg de 6 em 6 horas. O tempo de tratamento em geral é de 7 dias, ou pode-se utilizar como parâmetro 2 dias de antibioticoterapia após a remissão do quadro febril. Em crianças graves, o cloranfenicol endovenoso deve ser usado em doses de 50 a 100 mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e a melhora do quadro clínico geral, nunca ultrapassando 2 g por dia. Em pacientes com quadro menos grave, a preferência é pela doxiciclina, utilizada por via oral. Alguns trabalhos têm demonstrado, clinicamente, sua maior efetividade no tratamento da febre maculosa quando comparada ao cloranfenicol. Estudos in vitro comparando a susceptibilidade da Rickettsia rickettsii aos dois fármacos também demonstram a superioridade da doxiciclina. Em adultos, a doxiciclina deve ser empregada em duas doses diárias de 100 mg durante 7 dias ou por mais 2 dias após a remissão do quadro febril. Em crianças, apesar de vários autores não recomendarem o uso de nenhuma tetraciclina em menores de 9 anos em função do efeito de pigmentação acastanhada dos dentes, recentemente a Academia Americana de Pediatria fez recomendação do uso da doxiciclina, independentemente da idade, em função de sua maior efetividade. Outros trabalhos têm dado suporte a essa proposta. A dose de doxiciclina empregada em crianças com menos de 45 kg é de 2,2 mg/kg a cada 12 horas. Crianças com peso maior devem utilizar a dose do adulto. O risco maior de manchas quando há o emprego em gestantes e recém-nascidos ocorre na primeira dentição, embora exista risco de pigmentação permanente quando o uso se dá entre os 2 meses e os 5 anos de idade. O acometimento do esmalte dentá- rio pelo uso de tetraciclinas é dose-dependente, e o tratamento das doenças riquetsiais envolve curto período de emprego de doxiciclina. Em relação às gestantes, embora alguns autores  recomendem o uso da doxiciclina nessa população, o risco de alterações no esmalte dental é grande, devendo-se dar preferência ao cloranfenicol endovenoso ou via oral, conforme a gravidade da doença. É importante lembrar que as gestantes devem evitar o uso do cloranfenicol 30 dias antes do parto em função da síndrome cinzenta no neonato. Nesse caso, recomenda-se a doxiciclina.

Mas existem duas fundamentais informações que não podem deixar de serem mencionadas aqui:

1 – Não omita para o seu médico que esteve em algum lugar onde possa de alguma forma ter tido contato com carrapatos em qualquer estágio;

2- Não se auto medique em nenhuma circunstância, pois isso pode mascarar os sinais e sintomas e adiar o diagnóstico;

 

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